Medische vragenlijst

Download hier de online vragenlijst

ALGEMENE GEGEVENS

VRAAG 1

Vraag 1. Is uw kind (nu of vroeger) onder behandeling of controle bij een (huis)arts, psycholoog of specialist?*

1a. Zo ja, welk ziekenhuis?

1b. Zo ja, welke afdeling?

1c. Zo ja, welke arts?

1d. Zo ja, waarvoor?

VRAAG 2

Vraag 2. Heeft uw kind een longziekte of luchtwegafwijkingen? (CARA, astma, bronchitis, vaak hoesten, longontstekingen)*

2a. Zo ja, heeft uw kind daar nu last van?

2b. Zo ja, helpen medicijnen onvoldoende?

2c. Zo ja, is uw kind snel kortademig?

VRAAG 3

Vraag 3. Heeft uw kind een hartruis of een aangeboren afwijking?*

3a. Zo ja, heeft uw kind acuut reuma gehad?

3b. Zo ja, zijn er bij de tandheelkundige behandeling antibiotica nodig?

3c. Wie heeft dit verteld?

3d. Zo ja, zijn er klachten tengevolge van de hartafwijking?

VRAAG 4

Vraag 4. Heeft uw kind een hartoperatie ondergaan?*

4a. Zo ja, waarvoor?

4b. Heeft uw kind een kunsthartklep gekregen?

4c. Zijn er na de ingreep klachten gebleven?

VRAAG 5

Vraag 5. Heeft uw kind hartritmeproblemen?*

5a. Kan uw kind niet aan alle activiteiten meedoen?

5b. Moet uw kind tijdens aanvallen zitten of liggen

VRAAG 6

Vraag 6. Heeft uw kind epilepsie?*

6a. Zo ja, wordt er regelmatig gewisseld van medicijnen?

6b. Heeft uw kind ondanks medicijnen regelmatig last van aanvallen?

VRAAG 7

Vraag 7. Heeft uw kind suikerziekte?*

7a. Zo ja, wordt er insuline gebruikt?

7b. Is uw kind vaak ontregeld (hypo-hyperglykemie)?

7c. Kunt u zelf het glucosegehalte bepalen via eigen apparaat?

VRAAG 8

Vraag 8. Heeft uw kind bloedarmoede met klachten?*

8a. Zo ja, is uw kind vaak moe of duizelig?

8b. Komt er in de familie een erfelijke bloedarmoede voor?

VRAAG 9

Vraag 9. Is er bij uw kind een bloedingsneiging vastgesteld?*

9a. Zo ja, genezen wondjes langzaam of blijven wondjes lang nabloeden?

9b. Krijgt uw kind zonder stoten blauwe plekken of spontaan een bloedneus?

9c. Komt er in de familie een bloedingsneiging voor?

VRAAG 10

Vraag 10. Heeft uw kind op dit moment een besmettelijke ziekte?*

10a. Zo ja, welke?

VRAAG 11

Vraag 11. Heeft uw kind kinderziekten gehad?*

11a. Zo ja, welke?

VRAAG 12

Vraag 12. Heeft uw kind regelmatig infecties, bijvoorbeeld oorontstekingen?*

12a. Zo ja, is het hiervoor opgenomen geweest in het ziekenhuis?

12b. Wordt daarvoor een dieet of medicijnen gebruikt?

12c. Is uw kind drager van een hepatitis virus?

VRAAG 13

Vraag 13. Is uw kind allergisch?*

13a. Zo ja, waarvoor?

13b. Gebruikt uw kind medicijnen tegen de allergie?

13c. Zo ja, welke medicijnen?

VRAAG 14

Vraag 14. Heeft uw kind ooit onverwachte medische reacties gehad tijdens of na een tandheelkundige behandeling?*

14a. Zo ja, welke complicaties?

14b. Bij welke tandarts?

VRAAG 15

Vraag 15. Krijgt uw kind medicijnen (b.v. via huisarts of specialist)?*

15a. Zo ja, welke?

VRAAG 16

Vraag 16. Heeft uw kind nog ziekten of aandoeningen waar niet naar gevraagd is?*

16a. Zo ja, welke?

VRAAG 17

Vraag 17. Is bij uw kind momenteel sprake van een besmettelijke aandoening, bijvoorbeeld of hepatitis, tuberculose, AIDS?*

VRAAG 18

Vraag 18. Wanneer was de laatste inenting?*

Vraag 18a. Welke inenting was dit?*

Vraag 18b. Wanneer is de volgende inenting?*

VRAAG 19

Vraag 19. Akkoord met het uitwisselen van informatie met de huisarts en/of specialist?*

[recaptcha]