Home
De praktijk
Onze praktijk
Geschiedenis
Vacature
Klachten
Ons Team
Informatie
Afspraken
Betalen en Tarieven
Folders en links
Verwijspraktijk voor kinderen
Kindertandheelkunde
Verwijspraktijk voor kinderen
Medische vragenlijst
Angst vragenlijst
Verwijzers
Actueel
Spoed
Contact
Medische vragenlijst
Medische vragenlijst
Download hier de online vragenlijst
ALGEMENE GEGEVENS
VRAAG 1
Vraag 1. Is uw kind (nu of vroeger) onder behandeling of controle bij een (huis)arts, psycholoog of specialist?*
---
Ja
Nee
1a. Zo ja, welk ziekenhuis?
1b. Zo ja, welke afdeling?
1c. Zo ja, welke arts?
1d. Zo ja, waarvoor?
VRAAG 2
Vraag 2. Heeft uw kind een longziekte of luchtwegafwijkingen? (CARA, astma, bronchitis, vaak hoesten, longontstekingen)*
---
Ja
Nee
2a. Zo ja, heeft uw kind daar nu last van?
---
Ja
Nee
2b. Zo ja, helpen medicijnen onvoldoende?
---
Ja
Nee
2c. Zo ja, is uw kind snel kortademig?
---
Ja
Nee
VRAAG 3
Vraag 3. Heeft uw kind een hartruis of een aangeboren afwijking?*
---
Ja
Nee
3a. Zo ja, heeft uw kind acuut reuma gehad?
---
Ja
Nee
3b. Zo ja, zijn er bij de tandheelkundige behandeling antibiotica nodig?
---
Ja
Nee
3c. Wie heeft dit verteld?
3d. Zo ja, zijn er klachten tengevolge van de hartafwijking?
---
Ja
Nee
VRAAG 4
Vraag 4. Heeft uw kind een hartoperatie ondergaan?*
---
Ja
Nee
4a. Zo ja, waarvoor?
4b. Heeft uw kind een kunsthartklep gekregen?
---
Ja
Nee
4c. Zijn er na de ingreep klachten gebleven?
---
Ja
Nee
VRAAG 5
Vraag 5. Heeft uw kind hartritmeproblemen?*
---
Ja
Nee
5a. Kan uw kind niet aan alle activiteiten meedoen?
---
Ja
Nee
5b. Moet uw kind tijdens aanvallen zitten of liggen
---
Ja
Nee
VRAAG 6
Vraag 6. Heeft uw kind epilepsie?*
---
Ja
Nee
6a. Zo ja, wordt er regelmatig gewisseld van medicijnen?
---
Ja
Nee
6b. Heeft uw kind ondanks medicijnen regelmatig last van aanvallen?
---
Ja
Nee
VRAAG 7
Vraag 7. Heeft uw kind suikerziekte?*
---
Ja
Nee
7a. Zo ja, wordt er insuline gebruikt?
---
Ja
Nee
7b. Is uw kind vaak ontregeld (hypo-hyperglykemie)?
---
Ja
Nee
7c. Kunt u zelf het glucosegehalte bepalen via eigen apparaat?
---
Ja
Nee
VRAAG 8
Vraag 8. Heeft uw kind bloedarmoede met klachten?*
---
Ja
Nee
8a. Zo ja, is uw kind vaak moe of duizelig?
---
Ja
Nee
8b. Komt er in de familie een erfelijke bloedarmoede voor?
---
Ja
Nee
VRAAG 9
Vraag 9. Is er bij uw kind een bloedingsneiging vastgesteld?*
---
Ja
Nee
9a. Zo ja, genezen wondjes langzaam of blijven wondjes lang nabloeden?
---
Wondjes genezen langzaam
Wondjes blijven lang nabloeden
9b. Krijgt uw kind zonder stoten blauwe plekken of spontaan een bloedneus?
---
Ja
Nee
9c. Komt er in de familie een bloedingsneiging voor?
---
Ja
Nee
VRAAG 10
Vraag 10. Heeft uw kind op dit moment een besmettelijke ziekte?*
---
Ja
Nee
10a. Zo ja, welke?
VRAAG 11
Vraag 11. Heeft uw kind kinderziekten gehad?*
---
Ja
Nee
11a. Zo ja, welke?
VRAAG 12
Vraag 12. Heeft uw kind regelmatig infecties, bijvoorbeeld oorontstekingen?*
---
Ja
Nee
12a. Zo ja, is het hiervoor opgenomen geweest in het ziekenhuis?
---
Ja
Nee
12b. Wordt daarvoor een dieet of medicijnen gebruikt?
---
Ja
Nee
12c. Is uw kind drager van een hepatitis virus?
---
Ja
Nee
VRAAG 13
Vraag 13. Is uw kind allergisch?*
---
Ja
Nee
13a. Zo ja, waarvoor?
13b. Gebruikt uw kind medicijnen tegen de allergie?
---
Ja
Nee
13c. Zo ja, welke medicijnen?
VRAAG 14
Vraag 14. Heeft uw kind ooit onverwachte medische reacties gehad tijdens of na een tandheelkundige behandeling?*
---
Ja
Nee
14a. Zo ja, welke complicaties?
14b. Bij welke tandarts?
VRAAG 15
Vraag 15. Krijgt uw kind medicijnen (b.v. via huisarts of specialist)?*
---
Ja
Nee
15a. Zo ja, welke?
VRAAG 16
Vraag 16. Heeft uw kind nog ziekten of aandoeningen waar niet naar gevraagd is?*
---
Ja
Nee
16a. Zo ja, welke?
VRAAG 17
Vraag 17. Is bij uw kind momenteel sprake van een besmettelijke aandoening, bijvoorbeeld of hepatitis, tuberculose, AIDS?*
---
Ja
Nee
VRAAG 18
Vraag 18. Wanneer was de laatste inenting?*
Vraag 18a. Welke inenting was dit?*
Vraag 18b. Wanneer is de volgende inenting?*
VRAAG 19
Vraag 19. Akkoord met het uitwisselen van informatie met de huisarts en/of specialist?*
---
Ja
Nee
[recaptcha]